Class 1

Class 2

Class 3

Class 4

Class A

Class B

Class C

Class D

17 ans

17 ans

17 ans

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Le succès d’un traitement implantaire est conditionné par la prise en compte d’un certain nombre de facteurs:

• La gestion des tissus durs (os),
• La gestion des tissus mous (gencive),
• La qualité de la restauration prothétique,
• La réponse à la demande esthétique.

Mais par dessus tout la précision du positionnement des implants.

On peut représenter le traitement implantaire par une pyramide. Au sommet de celle-ci se trouve le traitement esthétique, la base représentant le traitement implantaire en général. Il est à noter que tous les patients à implanter ne se trouvent pas au sommet de cette pyramide, car bien souvent c’est la fonction (mastication) qui prime.
Plus la demande esthétique est élevée, plus le traitement esthétique sera long complexe et onéreux.
Tous les patients ne sont pas candidats au traitement esthétique optimal. De même, tous les praticiens ne sont pas à même de conduire ce type de traitement dans leur totalité.

À la base du traitement implantaire se trouve le tissu osseux (os). L’implant est une vis qui est fixée dans l’os et permettra d’ancrer une prothèse (couronne, bridge) fixe. Il est donc indispensable avant tout traitement d’évaluer avec minutie la qualité et la quantité osseuse. Le nombre et la position de ces implants est dépendant de ces deux paramètres.
Ainsi pour un os peu dense, de faible épaisseur et en présence de forces occlusales (masticatoires) élevées, il faudra poser plus d’implants que dans un os sain de bonne qualité et suffisamment épais.
C’est aussi pour cela que dans certain cas il faudra envisager des greffes osseuses, permettant de renforcer la base osseuse et insérer des implants avec un bon pronostic à long terme. Par dessus la base osseuse se trouvent les tissus mous (gencive), ceux-ci recouvrent l’os et font la jonction entre l’extérieur et l’intérieur en présence d’implants. L’implant en titane, parfaitement soudé à l’os est également parfaitement toléré par les tissus gingivaux.

Dans le cas d’un demande esthétique élevée, il faut prendre en considération:

• La forme, couleur et texture des tissus gingivaux
• La présence de papilles entre les dents permettant de rendre un aspect naturel à la restauration implantaire.

Le dernier point à prendre en considération est la précision du positionnement implantaire.
Un millimètre, 10 degrés peuvent dans certain cas faire basculer le traitement du succès vers l’échec et vice-versa.

Si lors de traitement de patients totalement édentés, la précision n’est pas essentielle (car la fonction prime). La précision de l’acte chirurgical devient capitale dans le cas d’édentement partiel (plusieurs dents absentes) ou unitaire (une seule dent absente) principalement dans le secteur maxillaire antérieur.

 

Classification:

Les docteurs Patrick Palacci et Ingvar Ericsson (Göteborg – Suède) ont conçu et présenté une classification aujourd’hui mondialement reconnue permettant d’évaluer les cas à traiter en fonction des résorptions de tissus durs, mous ainsi que les papilles interdentaires mettant en lumière la difficulté croissante de restitution « ad integrum ».

Cette classification peut être utilisée par le chirurgien, le spécialiste en prothèse et même le patient qui comprend ainsi qu’un cas de class 1 A sera infiniment plus simple à traiter qu’un cas en class 3 C par exemple. Dans ce cas il faudra rajouter de l’os et des tissus mous afin d’obtenir un résultat fonctionnel et esthétique optimal. Les cas présentés illustrent différentes situations cliniques ainsi que leurs solutions implantaires.

 

Cas Antérieur maxillaire:

Remplacement de deux incisives latérales absentes (agénésie) par deux couronnes sur implants.

Résultat final après traitement orthodontique visant à rétablir un espace adéquat entre les dents afin de pouvoir mettre deux implants
en position 12 et 22.

Résultat à long terme (17 ans) Vue frontale, latérale et le sourire de la patiente. Ligne du sourire haute, mobilité des lèvres élevée.

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Dans certaines situations cliniques, il est possible d’envisager l’extraction de certaines dents et la pose d’implants lors de la même séance.
Cela est possible quand:

• La qualité et quantité d’os présent le permettent
• L’alvéole de la dent est suffisamment réduite pour permettre le mise en place et la stabilité de l’implant dans de bonnes conditions
• La table osseuse n’a pas été détruite par la maladie parodontale, les effets d’une fracture de racine
• La table osseuse est toujours présente après l’avulsion de la racine.

Cette mise en place simultanée peut être compromise en présence d’infection, d’une alvéole trop grande ne permettant pas un positionnement optimal de l’implant ni une bonne stabilité de ce dernier (ex.: Molaire), en présence d’une situation clinique où une greffe est nécessaire.
Dans ce cas il faudra soit attendre quelques mois afin d’obtenir une bonne cicatrisation osseuse, soit avoir recours à une greffe osseuse en cas de délabrement trop important. Dans ce dernier cas, 4 à 6 mois supplémentaires seront nécessaires afin de permettre à la greffe de prendre, puis les implants pourront être enfin posés dans le site reconstitué.

Un examen (scanner) précis est nécessaire afin d’évaluer tous ces paramètres et décider d’une éventuelle extraction / pose d’implant simultanées.

Mise en charge immédiate:

Il est parfois possible de combiner cette intervention à une mise en charge immédiate; c’est à dire qu’une prothèse provisoire fixée sur les implants (unitaire, partielle ou totale) sera confectionnée le même jour ou sous un délai très bref permettant de restaurer esthétique et fonction.

Là aussi, certains critères sont à perdre en considération:

• Motivation du patient
• Situation clinique
• Forces occlusales
• Pathologies particulières pouvant influencer le processus d’ostéointégration (guérison osseuse plus ou moins altérée)
• Il est à noter qu’une hygiène rigoureuse est indispensable

En présence d’un patient fumeur: Il est préférable d’éviter ce type de traitement. Le tabac interférant de façon négative dans le processus de cicatrisation.
Le surcoût lié à la confection et mise en place d’une prothèse transitoire parfaitement ajustée, réalisée selon les mêmes principes qu’une prothèse définitive doit bien sûr être évaluée et accepté par le patient.

Cas clinique:

Mme. X se présente avec une atteinte parodontale généralisée plus particulièrement au niveau des quatre incisives supérieures ayant entraîné une rétraction des gencives, la perte des papilles interdentaires, mobilité accrue des ces dents et disgrâce esthétique.
Lors de la séance chirurgicale, les quatre incisives sont extraites, les alvéoles précautionneusement curetées et nettoyées, trois implants sont posés.

Les alvéoles autour des implants ainsi que l’alvéole de l’incisive centrale non remplacées par un implant sont comblées à l’aide d’un bio matériau permettant d’éviter une résorption supplémentaire et de maintenir le contour osseux.

Détermination du type de traitement
Analyse de la stabilité implantaire

Il est important d’évaluer la stabilité initiale des implants afin de déterminer si une mise en charge des implants peut être immédiate ou non. Dans le cas d’une stabilité insuffisante ou en présence de micro-mouvements de ces implants, le phénomène de réparation osseuse (ostéointégration) autour des implants ne pourra prendre place et les implants vont s’encapsuler dans du tissus fibreux, conduisant à leur perte à brève échéance, donc à l’échec du cas.
Un appareil, dénommé Ostell™, permet d’évaluer de façon scientifique et méthodique la stabilité initiale. Il s’agit d’envoyer une onde sur ces implants par l’intermédiaire d’un capteur (Smartpeg) et d’analyser la fréquence de résonance de ces implants insérés dans l’os. Plus les implants sont fixés à l’os, plus la résonance sera élevée.
Il existe une échelle nous permettant d’évaluer le quotient de stabilité de l’implant (ISQ) et donc la possibilité ou non d’avoir recours à une mise ne charge immédiate.
Il est à noter que des patients bruxomanes (serrant, grinçant des dents de façon systématique et excessive) ne sont pas des candidats à une mise en charge immédiate.

Après la prise d’empreintes, une prothèse provisoire en résine, armée (renforcée d’une armature en métal) est confectionnée au laboratoire et mise en place le même jour. Il est à noter que les implants sont reliés entre eux afin d’accroître leur stabilité. Un patient venu avec ses dents, peut ainsi repartir le même jour avec des dents plus belles, plus stables et un traumatisme physique et psychique minimum.
Quatre mois plus tard, une prothèse vissée céramo-métallique définitive est mise en place.

Cas clinique:

Patient devant subir l’avulsion des quatre incisives inférieures. Après extraction et curetage des alvéoles, deux implants sont posés au niveau des incisives latérales inférieures. Un appareil (Ostell) permet d’analyser la stabilité initiale des implants en envoyant des ondes au niveau des implants posés et permettant d’analyser la fréquence de résonnance de ces implants (ISQ). Selon les valeurs obtenues, il est décidé ou non d’avoir recours à une mise en charge immédiate.

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Traitement du maxillaire postérieur

La perte de dents postérieures au maxillaire supérieur s’accompagne de deux phénomènes:

• Résorption de la crête osseuse
• Pneumatisation des sinus (augmentation du volume sinusien)

Il en résulte une diminution significative du volume osseux dans cette région où paradoxalement les forces engendrées par la mastication sont les plus élevées.
Dans certains cas la pose d’implants courts peut être indiquée, mais dans d’autres, elle ne permettra pas d’obtenir une solution satisfaisante. Il faudra donc, avant ou pendant la pose d’implants (selon la situation clinique) rajouter un greffon osseux permettant à des implants postérieurs de supporter les forces occlusales.
Après avoir été utilisées pendant de nombreuses années les greffes avec prélèvement au niveau de la crête iliaque (hanche) ou calvanium (crâne) ont cédé avec succès la place aux biomatériaux, permettant de réduire le traumatisme lié à ce type d’intervention tout en obtenant un taux de succès très satisfaisant.

Cas clinique:

Cas d’édentement postérieur maxillaire avec perte osseuse sévère traitée par élévation de sinus et comblement à l’aide de biomatériau avec pose simultanée d’implants.

Radio panoramique préopératoire:à noter la faible quantité osseuse au niveauPM – polaire supérieure gauche

Radio postopératoire:Trois implants ainsi qu’une élévation de sinusavec greffe permettant de solutionner ce problème

Vues schématiques de l’intervention- coupes transverses: Un lambeau est récliné et la membrane sinusienne élevée.

La cavité ainsi crée va recevoir le matériau de comblement (greffe) ainsi que les implants.

En jaune figurent: l’os existant au début du traitement

Le gain osseux ainsi que les implants en fin de traitement

Traitement complexe maxillaire et mandibulaire

Parfois les dégâts sont tels qu’une stratégie de traitement doit être élaborée. Il faudra dans des cas comme celui illustré ci-dessous, préparer la bouche à un traitement par détartrage, curetage, motivation. Déposer les couronnes existantes et mettre en place des couronnes provisoires. Extraire les dents couronnées, traiter les dents pouvant être sauvées, traiter le parodonte grâce à des interventions chirurgicales, poser des implants, modifier et ajuster les couronnes provisoires durant tout le traitement (occlusion, esthétique, fonction, phonation) et enfin reconstruire la totalité des arcades dentaires à l’aide de couronnes céramiques.
Il est évident que le patient devra être informé de la durée, du coût et des contraintes liées à ce type de traitement. Ceci étant, les images parlent d’elles-même et le résultat est satisfaisant du point de vue esthétique et fonctionnel.

Une clinique pré-opératoire. La maladie parodontale a entraîné un « déchaussement » des dents se traduisant par un allongement de celles-ci et la perte de gencive inter-dentaire

Les dents à extraire sont extraites, les gencives traitées chirurgicalement, les dents provisoires en place

Radio panoramique pré-opératoire

Radio panoramique après extraction, traitement parodontal, traitement endodontique, bridges provisoires et implants en place

Cas pré et postopératoire.

À noter l’état parodontal ainsi que l’esthétique finale du cas

Traitement complexe esthétique antérieur maxillaire :

Faisant appel à une combinaison d’interventions
Greffes osseuses
Greffe gingivale
Pose d’implants assistée par ordinateur

Patiente présentant une perte osseuse significative suite à un traumatisme associée à une forte mobilité des deux incisives centrales supérieures.

Cas clinique pré-opératoire. Les centrales devront être extraites et remplacées par des implants; cependant ce cas est rendu extrêmement délicat par la résorption osseuse liée au trauma.

Extraction des dents. On peut noter une résorption du rebord alvéolaire.

Visualisation 3D de la quantité osseuse disponible pré-opératoire
L’examen scanner montre une perte osseuse antérieure qui sera corrigée à l’aide d’une greffe.

L’utilisation du système Nobelguide™ permettra de visualiser :
le gain osseux (greffe)
la future position des l’implants
leur axe d’insertion
leur position par rapport à la future restauration prothétique

Pose des implants. Technique de régénération de papilles (P. Palacci) permet à l’aide d’une double papille de recréer la papille centrale perdue. Ces éléments conjugués permettent d’obtenir un résultat esthétique et fonctionnel satisfaisant.

Cas terminé

Traitement complexe maxillaire et mandibulaire :

Cas terminé

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Lorsqu’un patient perd une, plusieurs ou la totalité de ses dents, il en résulte une fonte osseuse se traduisant par une résorption du rebord alvéolaire. Les tissus mous (gencives) supportés par l’os suivent cette résorption et il en résulte une perte de support pour les implants à poser ainsi qu’une disgrâce esthétique. Ce processus survient lors de la perte de dents qui peut être d’origine traumatique, carieuse ou parodontale (déchaussement).

Le traitement associé à cette perte osseuse varie selon le degré de perte tissulaire. Dans certains cas, une dent pourra être extraite, sa racine remplacée par un implant et une dent provisoire posée immédiatement (on peut parler de dent en une heure).

Dans d’autres cas, plus fréquents, où la perte osseuse est plus sévère, il faudra attendre plusieurs mois avant de mettre l’implant en fonction. La perte osseuse peut même atteindre en degré tel qu’une greffe osseuse sera nécessaire.

Il en résulte une durée de traitement allongée, un surcoût lié au nombre d’interventions ainsi que leur complexité. Il existe donc différent types de traitements liés à l’état clinique du patient et non pas un traitement universel.

Edentation unitaire

Un implant peut être une indication du choix pour le remplacement d’une dent. Il évite de tailler les dents voisines pour faire un bridge. Le coût biologique est peu élevé.

Exemples cliniques:

1- Perte d’une canine supérieure traitée par la pose d’un implant sur lequel est fixée une couronne céramique. Résultat à 1 an et 12 ans.

2 – Agénésie (absence à la naissance) d’une incisive latérale supérieure chez une patiente de 17 ans. On peut noter le faible espèce disponible et la parfaite intégration de la dent sur implant. La précision dans le positionnement va influencer le résultat esthétique à long terme de ce type de traitement.

 

Edentation partielle

Dans des cas où plusieurs dents sont absentes, plusieurs implants sont nécessaires pour remplacer ces dents. Il est à noter qu’il ne s’agit pas de remplacer obligatoirement une dent par un implant. Le nombre d’implants à poser dépend de plusieurs facteurs:

• Le positionnement de la dent sur l’arcade dentaire (antérieur ou postérieur)
• La qualité et quantité de l’os support
• La pression exercée sur les dents / implants

Ainsi un patient jeune tonique aura besoin de plus d’implants qu’un patient plus âgé au tonus musculaire réduit pour le traitement d’un édentement similaire.

Du respect de ces paramètres dépendra le succès à long terme du traitement implantaire.

Traitement d’édentement plus étendu à l’aide d’implants et résultat à long terme.

Cas clinique:

Intérêt de la gestion des tissus mous:
Technique de régénération de papilles (P. Palacci)

La perte des dents s’accompagne de la perte de leur support osseux et gingival.

Il est important de reconstruire des tissus gingivaux autour des implants permettant d’obtenir non seulement une bonne santé de ces tissus, mais également de retrouver de façon durable l’esthétique alternée par la perte des dents.
Parmi les techniques utilisées lors de l’aménagement de tissus péri-implantaires, la technique de régénération de papilles de Patrick Palacci, permet de recréer de façon fiable et reproductible des formations tissulaires similaires aux papilles interdentaires préexistantes. La gestion des tissus mous est un élément primordial dans le succès de ces cas esthétiques.

Vues schématiques illustrant le principe de la technique de régénération des papilles (Illustrations Jean Veltcheff)

Gestion des tissus durs – Greffes osseuses
Perte de substance sévère

Dans le cas de pertes de substance sévères (perte de dents, fractures, traumas…) il est impossible de poser des implants de façon optimale. Il faudra alors recréer le volume osseux perdu permettant non seulement de poser les implants mais aussi d’avoir un support adéquat pour les tissus gingivaux. On peut avoir recours à des biomatériaux ou de l’os autogène (prélèvement sur le patient). Les prélèvements de greffes autogènes peuvent être extra-oraux (crête iliaque, calvanium) ou intra-oraux (cavité buccale) Les greffes extra-orales étant réservées aux cas de délabrement extrêmes.

Dans le cas présent l’incisive centrale supérieure droite a été extraite à la suite d’une fracture de la racine. Il en résulte une dépression relative à la perte de substance qui sera corrigée par l’apposition d’un greffon prélevé dans la région symphysaire (menton).

Certain cas sont plus complexes et feront intervenir une combinaison de techniques chirurgicales (greffes osseuses, conjonctives) et prothétique afin d’obtenir un résultat esthétique final satisfaisant. Comme on peut le voir sur le cas antérieur maxillaire avec perte de dents et de rebord alvéolaire consécutif à un traumatisme.

Des greffes osseuses combinées à des greffes gingivales ainsi que la PP technique permettant de :

• Positionner les implants de façon optimale
• De recréer un environnement gingival sain
• D’élaborer une prothèse d’aspect naturel et esthétique

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Ils ne se doutaient pas de l’importance de leur découverte qui allait révolutionner de nombreux domaines de l’industrie et de la médecine.
A la fin des années 50, un chirurgien orthopédiste suédois, le Prof. P.I. Brånemark étudiait dans son laboratoire de Göteborg les phénomènes de réparation osseuse. Il fit confectionner un tube métallique qu’il vissa dans le tibia d’un lapin. A l’extrémité de cette préparation se trouvait une chambre optique permettant de filmer les phénomènes de réparation osseuse. Cette chambre fut réalisée en titane. Lorsque le professeur Brånemark voulu récupérer cette chambre optique l’étude terminée, il se rendit compte qu’elle était soudée à l’os du lapin sacrifié.

L’ostéointégration était née.
Très rapidement, il réalisa que de nombreuses applications pourraient découler de cette découverte, notamment au niveau de la cavité buccale.
Ces éléments en titane insérés dans l’os pouvant supporter une prothèse fixée ostéointégrée. On pouvait parler alors de troisième dentition.
Les premiers patients furent traités se la sorte à partir de 1965,et c’est en 1982, à Toronto que P.I. Brånemark et son équipe présentèrent le fruit de leurs travaux étalés sur plus de 15 ans.

On définit l’ostéointégration comme un phénomène de soudure entre un os vivant et un métal (titane). Cette soudure se fait par l’intermédiaire de l’oxyde de titane qui recouvre la surface de l’implant. Les cellules osseuses ne reconnaissent pas le titane comme un corps étranger si l’implant est usiné d’une certaine manière (pureté du titane, épaisseur de la couche d’oxyde) et si l’intervention se déroule dans des conditions de rigueur optimales (aseptie, respect de l’os, non échauffement lors du forage) L’implant sera fixé de façon durable dans cet os qui supportera les forces occlusales. (masticatoires)

Le phénomène d’ostéointégration est universellement reconnu et des patients du monde entier peuvent bénéficier de ce type de thérapeutique.

Visite commémorative des BOC au moulin de Tregonwell

Le 9 avril 2002 eut lieu une cérémonie dans ce lieu où fut découvert le titane. Elle eut lieu en présence du Prof. P.I. Brånemark et des membres des centres BOC venus du monde entier afin de célébrer ces deux scientifiques remarquables: Le révérend William Gregor et le Prof. Brånemark.
Une plaque commémorative fut scellée sur la façade de ce moulin.
Le phénomène d’ostéointégration (soudure entre un os vivant et un le titane) fut découvert par le Prof. PI Brånemark en 1959.

Le Dr. Palacci y participait.

Ci-joint quelques photos.

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Ce type de traitement peut durer plusieurs décennies lorsque les conditions sont requises.

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